★継続支援中の方の食事内容についてご相談
相談者とは付き合いも長く、ベテランの方です。こちらの意図をよく読み取ってくれるので、アドバイスし甲斐があります。

現在、継続支援中の方の食事内容についてご相談です

４０代男性。独身。両親と同居

健診時　　　　　　　　　　　　　面談時（健診後３ヶ月半）

身長　１７３．２ｃｍ

体重　９５．４ｋｇ　　　　→　　９０．５ｋｇ（−５ｋｇ減）

ＢＭＩ　３１．８

腹囲　１０３ｃｍ　　　　　→　　９８ｃｍ　　　

健診データでは、脂質・肝機能が精査域、血糖値１０２　健診後すぐに内科受診、減量指示（具体的内容は特になかった）

今月末に再検査予定です。

ご本人は
・３０回咀嚼実践中
・間食をやめた
・お腹をブルブルするマシーン（？）を１日１０分
これだけ実践されていました。

面談では、 「すでに減量出来ているので、大きくは減量目指さず、現状維持でＯＫ７月末の再検査結果をみて医師と今後の治療方針について助言を受けそれを元に、取り組み内容をご相談しましょう」とし、
・野菜からゆっくり食べる
・ご飯は軽く１杯は食べるようにする（食事を減らしすぎない）
・残業の日は夕刻に少し（おにぎりなど）補食し、夕食を軽めにする
と助言。

ただ、まだ体重は減少途中だったので、ご本人の希望で半年後の目標を８８ｋｇ（−３ｋｇ）・・健診時からは−７．５％としました。もっと減らしたそうなのを抑えた目標設定を立てました。が、開始時１０日目ですでに８９ｋｇ（１０日で1,5kg減）。
メールで、現状維持を目指しましょうと伝えましたが質問がきました

「医師からも、急激に減らしすぎないように言われたのを思い出しました。
保健師さんも、現状維持でよいと言う。でも、自分は全然無理をしていません。このまま体重が行きつくところまで様子を見ようと思いますが、どうでしょうか？」

この１０日間の記録でわかったこと
・この方は1食６５０ｋｃａｌ程度（１日１９５０ｋａｌ）をざっくり計算されている。
・３食６５０ｋｃａｌ均等を目指している（緩やかに）
・１食に、主食・主菜・野菜をそろえてる
・間食はほとんどない
・１回３０回咀嚼
・ぶるぶるのマシーン１０分の間、膝を少し曲げて背筋を伸ばすようにされた。

私が感じたこと。　　「エネルギー不足」

食事記録では
朝、メイプルパン１ｃｍ　ウインナー１本、野菜炒め、トマトなど
昼、カレー、牛丼などの「小盛り」が多い、野菜サラダ
夜、ご飯、カレイの一夜干し（焼き？）、じゃがいもの煮しめ、味噌汁（この夕食は多いと感じている）
例えばこんな感じです。

本人目標の約２０００ｋｃａｌにも届いていないのでは？
ゆっくりよくかんで食べているので、本人は意外と満腹感がある。
推定エネルギー必要量としては（現在の体重を維持するために）
体重×基礎代謝（男性）×身体活動（低い）９０ｋｇ×２２．３×１．３＝２６００ｋｃａｌ必要　←これでいいのか不安

主食も主菜も足らない
朝食、メイプルパンて、許容範囲なんだろうか
朝食：食パン5枚切り（４枚切りでもいいかも）１枚＋マーガリン薄く塗る　 ウインナー２枚、野菜
昼食：丼物は「普通盛り」にしましょう
夕食：今以上減らさないようにしましょう
牛乳コップ１杯や、果物（バナナ１本、またはオレンジ１個など）も加えてみましょう。

これで１日３００−４００ｋｃａｌくらい増えるかな？（牛乳・果物時々程度）
あとは、毎日体重量っているので、経過を見て助言（ネットで体重入力されているので、こちらも見れます）

たぶん、食事量増やすのにやや抵抗感があると危惧する。
１日２２００〜２３００ｋｃａｌは最低摂るようにしてもらおうと思うのですがなんとなく、それでいいのか？？

と不安あり。助言ください。

もう少し本人について知りたいので、面談の内容を教えてもらいたい。との事で、次のことを話してくれました。

面談は健診から３カ月たった時点で面談時点では、間食ほぼ０、アルコールは月１回の飲み会程度、朝食も食べている、すでに30回咀嚼開始して数カ月です。

「今、食べ過ぎている」ものが見当たらず

まずは、経過を見ながら情報を整理するつもりで開始しました。

初回面談の際にもエネルギー不足は感じていて「以前の7割くらい」の食事量に減らしている、と言われていました。
「間食もやめました」と言われたので、間食はそれなりにあったでしょう。主食をもっと減らしそうな様子でしたので
軽く１杯は最低食べるように約束しました。

今回食事の内容をざっくり日記代わりにつけてくださり昼の外食事に牛丼小盛りがよく目につき夕食も主菜は魚を中心に１品程度。
野菜はよく食べておられます。
活動量は、基本デスクワークです。お腹をブルブルさせるマシンは、エネルギー使うのか？？と思いましたがご本人が好んで使われて、最近は膝を少し曲げた姿勢で10分など結構筋トレっぽくなっています。運動はその位。

面談までの5ヶ月間で−５ｋｇ＝1日当たり約３５０ｋｃａｌ分減らした計算ですので、まあ食事量を少し減らして間食やめたらこうなるかも。

私が今回１日必要摂取量を気にするのは、この方は１日約２０００ｋｃａｌを３食ほぼ均等に摂ろうとされているので、あと２００ｋｃａｌ位増やしましょう、などのいい方の方が納得されるかなあ、と思ったからです。

保健指導で、「迷ったときは原点へ戻れ」です。原点とは、価値観に訴えること。価値観、自尊心に迫るために本人の興味を引くような事を中心に探し出し、好奇心をくすぐるようなことを実際の指導と結びつけて展開させていく事です。

ですが、その前に 保健師の思いを聞いておかないとこちらよがりの押し付けになってしまうので、それの確認からいきます。

＜保健師の思い＞

以前の食事はたぶん早食いで間食もある食事　 それで、私が重視しているのは現状の食事内容です。
健診以降、自分なりの食事療法をおこない食事全体量を減らしている
間食なし
アルコール、たまに
３食のバランスもまあまあ（朝食のメイプルパンはひっかかるけど）
３食に、主食・主菜・野菜をきちんと摂り入れている
バランスはまあまあなんです。

もう少し量を増やして、減量速度を落としたい、むしろ維持したい。
この方は非常に前向きな方で、納得されるとよい方へ修正が効く方のような印象です。
だから、あえて少し具体的に伝えていきたい。体重８９ｋｇの人の食事内容としては、どうにも少ない
もう少し減量速度を遅くしたい。
主食を増やすべきか？
おかずを増やすべきか？
そこで迷っているんだ、きっと。どっちも少しずつ増やしていい気がする。
で、私が少々焦っているのはこの急激な減量ペースを緩めたい。そこ。
で、この方が、減量に喜びを感じているのでますます拍車がかかりそう。
まあ、月末に受診があるので、医師の助言にきたい。

私が考えているのは、昼食が少ない印象なので、もう少しふやしてみては？
普通盛りにしても大丈夫です。
そのくらい
たぶんこの方は体重が増えることを恐れている

「今の自分の体重の減り具合に納得されると・・」ここがポイントだと思います。

保健師さんも感じているように具体的な説明でのアプローチでは上手くいかないと思います。

私が思うに、「減量」の認識エラーが起こっていると思う。これを修正していくのが先。
ここで、認識エラーを修正しないで具体的な話をすると、医者や保健師さんの言うことは守る。しかし、言われていないことは間違っていることでも自分なりに判断してやると思う。

最終的な指導目標としては、ここを狙いたいわけですね。
・食事のバランス感覚を身につけていただく（特に量）
・リバウンドを予防するための取り組みを継続していただく（急激な減量をさける、はここに含む）
・通院を継続する（検査後オールＯＫになったら、終了されるかも！？）

職種を尋ねた質問への回答は、次のような答えが返ってきました。

この方数字を扱う職種なんです。だから、ある程度数字で示した方がストンと伝わる気がします。
どこの数字を扱うのか、に私の迷いがありますとのことでした。
「数字を扱う職種で、ある程度数字で示した方がストンと伝わる」というのは数字の持つ根拠がハッキリしている場合です。

保健師さんは、「どこの数字を扱うのか、に私の迷いがあります」と言っていますけど、その前の「何でこの数字を出したのか」をきちんと説明できないと、「ストン」に繋がりませんよね。だから「リバウンド」という定義をハッキリさせて下さい。
リバウンドとは、ただ単に体重が戻ったと言うことではありません。
このことからスタートです。

具体的にいうとこの方が理解して欲しいリバウンド現象とは、
1.　少し食べるだけでも太る体質に変ってしまうこと
2.　いくら食べても空腹感がおさまらない体質に変わること
の2つです。

つまり、「体の内部構造が変わるんだ」と言うことをハッキリ認識できるようになると、医師も「急激な減量はだめ」保健師さんも「だめ」と言われているのが理解できると思います。

体重が下がることに快感を覚える。ダイエット者に共通するものですが、「リバウンドしないダイエット・・・つまり体の構造を変えないダイエット」の極意は「体を騙すこと」に意識が転換できれば、「体重が下がること」よりも「体を騙し続けていること」に快感が転化できればしめたものでしょう。

体の内部構造が変わることとは、
減量をすると甲状腺ホルモンの分泌が低下し、基礎代謝カロリーをさらに減らしていこうとするシステムが働いてしまうのです。これは当然のことですね。

減量をすると体は余分な行動を慎むように脳内ホルモンのバランスが変化します。
この変化はノルアドレナリンなどの脂肪燃焼を促進させるホルモンを低下させますので、体がどんどん太る体質へと変化を起こすのです。これは、少しでも余った分を脂肪にして貯蓄できる低燃費な体になるということで、このような体質を太る体質と呼びます。さらに、満腹中枢がなかなか興奮しない状態になります。これを簡単にいうと、食べても食べてもなかなか満腹にならないということです。
やせてくると、体は少しでもカロリーを多く補給してもらおうと画策します。そのために、食べても食べても満足感が出ないように脳をシフトさせてしまうわけです。ですから、少し食べたら太るうえに、食べても食べても満足感が出なくていくらでも食が進む状況になるということです。このような太る体質が減量することによってできてしまうのですから恐ろしいことです。これがいわゆるリバウンドというものです。

このあたりの説明をご本人に向けた言葉で言えると良いでしょうね。

そして、

「体を騙すこと」

これが、食事制限と体重管理に繋がるのですが、ご飯＋主菜を「全体的に増やす」と言うことが「体の構造を変えない」と言うことと「体を騙すこと」に繋がる第１歩であること。「急激な減量をさける・・体に気づかれない」これが理解できると、将来に渡って期待通りの行動を取ってくれると思います。

まあ価値観というより、「自尊心」に呼びかけるようなものですが、ここが「ストン」と落ちるなら「数字で示した方がストンと伝わる」が活きてくるというもの。

昨日の助言を参考にご本人にメールを送りました。

どうして急激な減量が良くないのか、教えてもらった２つのポイントを中心に。
今日は返事が来て、満腹中枢の方がつぼにはまったようです
わかりました。８８ｋｇくらいで維持に取り組んでみます。
とのことです（すでに８８ｋｇ台です）

ご本人からいくつか質問の中に、具体的に
摂取カロリーを増やせばいいのか
運動を減らせばいいのか　　←　振動マシンのつもり
まあ、摂取カロリーの方の話になりますがいま、思案しているところです。

どうやら満腹中枢のつぼにはまったようですね。
もう一つツボを用意しましょう。これにはまってくれると、この方「認識エラー」はなくなりますよ

すぐに摂取カロリーに行かない。メールの回答にありました、食事管理の「戦略が崩れる」んだそうです
これがキーワードですね。上手くはまりましたね。

このかた、数値とか理屈とか受け入れる方と思うので、ＰＦＣ比率の概念を教えると良いかもしれません。
摂取カロリーを押さえてもバランスは崩さない。これがやって欲しい最終的な事ですよね。
これを守りつつ、野菜から先に、ゆっくりと・・・
まあこれらの根底にある基本原理みたいなものに飛びつくお方だと思います。

保健師さん自身ＰＦＣの概念を再度確認する必要があると思いますが、そこは頑張れと言うしかない。
例えば、保健師や栄養士が必ず言うバランスのとれた食事。これは根底にＰＦＣの概念があるのです。
バランスガイドもこれを参考にして作られているんですよ。

体に気づかれないようにダイエットする究極のコツは、ＰＦＣバランスを崩さないこと。
このあたりのことを書いて期待感を持たせて、翌日あたりに詳細を伝える。空白期間が大事。

ＰＦＣバランスていうんですね
タンパク質（Protein）、脂質（Ｆａｔ）、炭水化物（Ｃａｒｂｏｈｙｄｒａｔｅ）の割合ですね。

実は私もこの点から入ろうと思っていました。
主食をやや減らし加減なので主食の割合を減らしすぎないように。

PFCというと、１５−２５−６０ですかね
私の頭の中での説明の仕方は、ざっくり
P:F:C＝２：３：５

主食は５０％以上とってね。 です。

炭水化物はおかずの中にも含むのですが「わかりやすく、エネルギーの半分はご飯で摂りましょう」
この方最低でもご飯1食２００ｇ程度だったかな。たぶん少ないと踏んでいる。
主食比率がわかったら、その比率でたんぱく質も増やす方持っていく←　ここを迷っていた

面談前の減量ペースは３５０ｋｃａｌ／日

ところが、面談後は１０００ｋｃａｌ／日マイナスペース

ご飯も含めて食事全体からのエネルギー不足だと理解してもらえるように伝えてみようと思っています。

ＰＦＣ比率の概念をお伝えすればあとは、中身は食事バランスガイドで進めようと思っています。

ちなみにこの方の食事をざっくりみると
（ＳＶ）
主食　４〜５　（５摂れた日は、「食べ過ぎた」との感想あり）
副菜　２〜４
主菜　２〜３
牛乳　　たまに２
ＳＶ２２００±２００の男性活動量（低）
を参考にやはり印象通り、主食少ない、主菜もやや少ない（でも、思ったよりも多かった。反省）
で、思ったよりも野菜が少ない日が多いかー
乳製品・果物も含めて「バランス良く」食べる日を増やしてもらえれば３００〜４００kcalは増えますね。
そのくらい食べても良いです、と言える。

体重８８ｋｇなのに、この食事はないわ
下手をすると、私より少ないーーｗｗ

今、体重維持のための１日必要カロリーよりもー１０００ｋｃａｌになってしまっているのでまあちょっと何かつまんでるかもしれないしいきなり増量は抵抗があると思うので恐る恐るでよいのでそのくらいの必要量を増やしてみるように「指示」してみます。
その上で、もうすぐ内科受診なので、検査結果で再評価します。

実際にＰＦＣを計算できると良いのですが、計算ソフトはお持ちですか？

保健師向けの栄養計算ソフトはあまりありませんので、自分が持っているものダウンロードして下さい。これは、バランスガイドの前身で農水省作です。バランスガイドと併用すると良いでしょうが、あくまでも自分で使うこと。

この方へは概念を理解させた上で、バランスガイドで調整する術を教えた方がはまると思います。

食事バランスガイドの図として農水省のホームページのものが合っているような気がします。
興味があれば、農水省資料にＳＶに沿った細かいグラフやカロリー表もあるので研究されるでしょう。
不明な点でその都度助言して下さい。

農水省の、良いですね。このHP示しておくと、この対象者は研究熱心なので
バランスとは？とか
あれこれ資料を読んでくれるでしょう（笑）様子見て、早見表とか送ろう。

しっかりコマが倒れます　
数字も付いてくる。
カロリー摂取の感覚が少ない方にずれているようなのでここを基準に半年かけて修正していきます。
でも、たぶん１ヵ月かからず、理解度がＯＫになる気もします。
反応が楽しみです。

対象者から、メールが来ましたよ♪
バランスゴマは「かなり参考になります」
とのことです

「おしい」
だと、なんで？？？と研究し（笑）

「そうか、いろいろと足りなくておしかったのか！」

で、昨日は「意識していろいろ食べるようにして、グッドがでました（喜）」
これから１日２２００ｋｃａｌ目指してがんばります♪

これで、以前よりはたぶん３００ｋｃａｌは多く食べるわ（笑）
体重は見事に維持に入ってます。
あとは、コマに「ハマって」自分でバランスのコントロールされると思います。

今後の助言はたぶん出張とか宴会とかお盆とかのイベント時の、応用編的タイミングですね
ここまでうまく落としていけると後が楽ですね。
正しい自己管理へ道が繋がると見ているこちらも楽だし安心です。