★保健指導現場から２

今回は自治体における特定保健指導がらみです。プレ事業を２年ほど実施したが、思うような成果が得られないとの事で、コンサル開始です。その辺にある自治体の保健センターとは違い独自のやり方で指導をこなしており、質もなかなか高いところです。
どのような成果を期待しているのかを聞くと、体重や腹囲の減少はもちろん行動変容を評価したいとの事、特に栄養士がリーダーであることもあり、食行動に重点を置きたいとの要望を受けています。

私も特保プレ事業やアセスメントに関わったこともあり、感じているのは、特定保健指導はこれまで行われていた健康教室等における保健指導とは全く違う性質を持っているということ。これまでの健康教室の延長上と考えていると大きな過ちを犯します。

特定保健指導の特異性とは、対象者と面と向かって会う機会がわずかしかないというところから出てきます。
これまでの保健指導は、期間ごとに集まってもらいその都度指導を行っていました。その中では、対象者と会うごとに対象者の新しい情報が得られ、その情報をもとに根本的な問題点を探り出し、的確な目標設定を行い、実施・継続に向けたサポートを行ってきました。

ところが、特定保健指導では、対象者と直接面談出来るのは、基本的に初回の面談時に限られます。
その初回面談時のわずかな時間の中で、対象者の行動を変えるために本音に迫り、行動変容を起こす必要な情報を全て収集するしかないのです。
しかも、情報収集だけではなく、介入の方法もこれまでの直接面と向かっての指導に加えて、電話、メール等による間接的な支援方法を組み合わせていくことになります。最悪初回の面談で目標設定まで行われることも珍しくありません。

保健指導の結果（評価）は適切な目標設定が正しく実行されたかどうかで決まります。安易な目標設定は目標が達成できても、検査値等の数値結果には結びつかないでしょう。目標設定には対象者の抱える問題を見極め、結果に反映できるものを選ぶ必要があるのです。
目標設定は対象者の詳細な情報収集から見えてくるもので、これまの保健指導では数回の面談の中で見つけてきたものを特定保健指導では、最初の面談の限られた時間の中で見極めなければならないのです。しかも、全体評価ということから考えると、指導者の力量による情報収集、目標設定のバラツキを抑えることも考慮し、指導担当者による差をなくす努力も必要です。

正に保健指導者はこの初回面談に一発勝負をかけて挑まざる終えないのです。

また、もう一つ、対象者への評価は約半年の指導結果で、評価されますが、主体者側へペナルティの課される評価は５年後の対象者数（受診率・指導率・該当者率）で最終的に評価されます。即ち一度受講した人は、受講直後は良い結果でもリバウンドしたからと言って再受講する人は少なく、リバウンドしたままだとペナルティ対象者数としてカウントされてしまいます。

実施される保健指導は、リバウンド回避を考慮し、出来るだけ検査値等の数値結果には結びつく目標設定がされ、それが維持できるような支援が求められますが、それにはこの初回面談における情報収集が重要となってきます。

マニュアルに従うと、形式的なアセスメントを行い次の面談でいきなり目標設定までやってしまう。その後は電話・メール等による相談を経て最後の面談で効果を確認する。という流れですが、最初又は次の面談で目標設定を行うところが重要な位置づけになっています。ここを手を抜くと思った結果が得られません。

いろいろな報告や企画を見ていると、初回面談時における情報収集に力を入れているところが少ないと感じています。ありきたりの質問票、ひどいところでは形式に沿った事前質問票だけしか用意されておらず、これで対象者の行動変容を起こす情報が入手できると思っているのでしょうか。
とても一発勝負にかける意気込みが感じられないのが多くて残念です。

医療では、患者さんを前にして病名や検査値から治療プランを立てるのではなく、患者さんの徹底した観察と問診から始まります。保健指導もこれと同じこと。目標設定が最初に頭にあると他の事例を探したり、他の地域のことが気になったりして横並びのものが出来上がります。そして結果も同じようなものになったりします。

特定保健指導では、これまでの健康教育事業以上に初回面談時に向けた情報収集のあり方を考えなければ望む結果は得られにくいのではないでしょうか。どのような目標設定が、あるいはどのような指導プログラムが適切なのか考える前に、どのようにして情報収集をするのかを真剣に考える必要があります。

対象者に対して目標設定を行う場合の面談ではどのようなことを行っているでしょうか。 と尋ねますと、 相手の生活習慣を聞き取りながら、問題点を把握しその中の改善出来そうな部分を変えていくための行動ステップを提示する。そしてそれが実行可能かどうかを見極めて目標を設定していく。そのような答えが返ってきました。

答え自体は間違っていません。しかし、具体的にやろうとしていることがこれからは見えてきません。内容が抽象的過ぎるのです。しかも相手の情報は検査値データと、標準的なアセスメント票程度からですと表面的なことしか得られません。

「相手の生活習慣を聞き取りながら」では、何に的を絞って聞き取るのでしょうか？
「問題点を把握し」とは、どうやって把握するのかその方法も曖昧です。
「改善出来そうな部分を変えていく」とは、どんな手段・手法を考えているのか？　これもわかりません。
「実行可能かどうかを見極める」では、どんな方法で確認していくのかもこれからは見えてきません。

恐らくこのような状態で面談に挑んだら、本当に欲しい情報が取れないばかりか、時間ばかりが過ぎていき的確な指導を与えることが出来ないかもしれません。出たとこ勝負の感がありますね。
また、面談担当者の力量に随分左右される要素も持っています。ベテランの方に当たった人は幸運ですが、まだ駆け出しの方に当たった人は不運ですね。
その結果全体としての評価はムラがあることになり、正しい評価に結びつきにくいことにもなりますし、参加者にとっても迷惑な話です。

しかし、実際にそのような姿勢で面談に当たる方が多くいます。何とか目標設定まで持っていかなければとの気持ちから、その結果として無理のある・的はずれた目標の設定になっていく傾向が伺えます。

実際の現場では、何かを行うに際しては「抽象的な事柄」で行うのは慎むべきです。いろいろと決めごとを立てているにもかかわらず、担当者の勝手な解釈による行き違いなど起こるのは「抽象的」な言葉に集約されていることが原因である場合が殆どです。
なぜこのような抽象的なことで行動せざる終えないかというと、「目的」「目標」の設定に十分な時間をかけていないことが大きな原因です。これは逆に言うと、事業計画の企画をないがしろにしていると言わざる終えません。
これまで、多くの個別事業計画へのアドバイスを行ってきましたが、最初に見せて頂く計画書のほとんどが計画書としての体裁をなしていません。

何が問題でどのようにして持ち出してきたのか、何のための指標か、どのような結果を得たいのか、・・・いろいろ質問し出すと計画書としての一貫性に乏しいことが多く、何をやりたいのかわからない事業計画書となっているものが多いのです。（当然評価に値する結果は出てこない）
問題点の把握や目的・目標の設定において謳っていることと、実際にやっている内容のギャップの大きさに戸惑うこともしばしばです。正直に言いますと、実施事前の計画書を見ただけでその事業が上手く行くか否かは８割方分かります。上手く行くというのは終了後にきちんとした評価が下せると言う意味です。評価が下せないと言うことはやりっ放し事業と言われても仕方がありません。

事業計画の企画とは、「目的の明確化であり、目標の具体化を通して目標を達成するための適切な評価指標を選定すること。」
このことに他なりません。

評価とは、目標値の達成度合いで測られる以上目標値が具体的になっていないと評価することは出来ません。

目標とは、目的を達成するための手段や方法でその目的の実現度を測定出来るように具体化されていなければいけません。
よく目的に見合った目標を設定しましょうと言いますが、この意味は事業評価とは、目的・目標の達成度で測定されるため、目標は測定出来るほどに具体化されていなければならず、目的を段階的に達成しつつあることが見えるように目標を設定して下さいと言う意味です。

評価が目的・目標の達成度で測定される以上、評価自体は測定結果の判定でしかなく、その本質は目的の明確化と目標設定の緻密さであると言えます。

正しい評価を得られるためには、明確な目的とそれを実現させるための目標が掲げられていることが前提で、目標を達成するための手段や方法を吟味しそれに見合った評価指標を設定しているかで決まります。その手段や方法を吟味していく中で必要なデータは何か、欲しい情報は何かが出てきて分析の課題や方法が明確になってくるのです。従って評価とは計画段階で検討されるべきで後からデータを分析して下すものではないと言うことを理解して下さい。

今回取り上げた事業の 特徴的な事として、参加者の食行動アセスメントと、行動変容を促すために行動変容プログラムを導入したことが上げられます。 その結果アウトカム指標として上げた内、空腹時血糖値以外は全て有意な改善が見られました。

この事業は、千代田地域保健推進賞を連続２期受賞しており、翌年度の改良版では連合会や県からの表彰されたモデル事業になりました。