支援方法の検討は、プログラムとしてどのようなことを考えているのか（用意しているのか、出来るのか）を検討します。これは支援方法によっては目標を達成できない事があるからで、目標設定の事前に検討する事項です。

それぞれどの支援プログラムを採用するかは、対象者によって異なります。
普通は、どのプログラムが適しているかアセスメントを行い決定します。

しかし、特定保健指導においては行動変容プログラムは、見かけ上ステップ・バイ・ステップ法の適応に限られてしまう。というジレンマがあります。

セルフモニタリング法、行動強化法は、時間的制約や、目標設定が事業の目指す方向とずれる事が多いので、積極的には用いられません。ピア・ラーニング法はグループ支援に適応する場合が殆どですので、これも用いられません。生きがい連結法、これを用いることは可能ですが、目標の設定に手間取ります。

特定保健指導の流れにおいては、ステップ・バイ・ステップ法が自然ですが、単純にステップ・バイ・ステップ法だけを適応すると、適切な目標設定が出来ていないことが起こります。ステップ・バイ・ステップ法は、ホップ・ステップ・ジャンプの流れるように組み上げていくのですが、目標設定を見るといきなりジャンプの部分を設定しているケースが目につきます。これが長続きしない、リバウンドを招く、押しつけられた目標、等の原因となっている事が多いのです。

最初は相手の行動や目標に触れる前に、「健康行動をとる・とらない」を決めることから手を付けましょう。

そこでは「とらない」という選択肢が用意されていないのは自己決定とは言えません。そして、「とらない」と選択した場合残念がらずに尊重していくことも大切です。

保健指導者の多くの人が、健康行動をとらない人を「問題のある人」と考えがちですが、すべての人が健康になるために生きているわけではないのです。指導者の固定概念で決めつけないことです。特定保健指導では、そのような方と出会ったらひとまず評価の対象から外すことも考えます。

もし、本人に自己決定の意志があるのならすぐには改善行動などの話はせず、ここに来た動機や、過去にダイエットした理由などその方の健康に対する考え方を聞くことから始めます。もしかしたらその目的まで聞けるかもしれません。

指導側から見て間違った健康行動でもその根本にある動機や理由は間違っていないはずです。

そこを認めながら何をしたら良いのかを一緒に考えながら相手に少しずつ寄り添っていくこと。対象者が良くしたいと考えていることと、指導側が良くなってほしいと思っていることが一致しない限りどんなアドバイスも聞いてもらえません。
アドバイスは目標をお互いに共有したときに始めて効果がでるものであり、その共有を感じられないなら目標設定はすべきではありません。
また、共有をしたとしてもすぐに結論じみた行動を提案することも控えなければいけません。その人の考え方から最初はストレスにならない方法を提案していき、順次理想的な行動に近づけていくステップが必要です。

このようなアプローチの基本を最初に取り決めておくことも重要で、これがあるのとないのでは、各ステージにおける評価基準値の出来が違ってきます。

もし、「健康行動をとらない」と決定した方へはどのようにすべきでしょうか。
評価の対象からは外れていますが、フォローしない訳にはいきません。（本人から明確な拒絶がある場合は別ですが。）

第一ステージで「正しい知識の習得」とあるのは、行動変容は正しい知識のもとで行われる事が大前提となっています。間違った知識や、根拠のないブームでしかない事柄で行動されると、逆効果となりやらなかった方が良かった場合が多いのです。
これを避けるために、面談の最初で、行動変容のために自己決定を行う用意があるかどうかを見極めることです。

今行動は起こさなくても良いから今回は正しい知識を身につけてもらうようにし向ける。
これ以外にもいろいろと方法はあるかもしれませんが、今回は、この方向で行きました。
これにより「正しい知識の習得」の内容を再度吟味することになりました。

◎行動変容における第１ステップ「正しい知識の習得」からです。
先の目標に掲げた知識の習得に関することとして、

「メタボリックシンドロームの理解を深め、予防の意識付けができる。」では、
→メタボリックシンドロームの知識を身につけ、予防するためにはどうすればよいかを理解できる。
と言うことでしたが、これをさらに具体化してみます。

参加者へ習得して欲しい知識とは、
１．メタボリックシンドロームの仕組み、状態を知る。
２．無理をしない運動の知識を習得する。
３．食事の適量と適正体重を理解する。
４．バランスの良い食事を理解する。

という４項目に落ち着きました。ここで、３項目目の「食事の適量と適正体重を理解する」に担当栄養士の思いがこもっています。今回の対象者はＢＭＩ２５以上なので、自分の適正体重を理解した上で減量し、適正体重に近づいて欲しいと言うことと、自分の適正食事量を理解した上で摂取カロリーを減らして欲しい。という思いです。

ところが、ＢＭＩが３０の人と２５の人では目指す目標値が大きすぎるし、６ヶ月という短期間でその目標を達成させるためには無茶なことを勧めかねない。
本人は痩せれば痩せるほど良いのかもしれないが、無理をして痩せにくい体質を作り出してしまう危険がある。逆に無理なダイエットが体にどのような影響を与えるかの方が知っていて欲しい知識でもある。

そういうことを考えると、適正体重というので見ることは長期的な目標ならいざ知らず、今回の事業では見合わない。と言うことになり、６ヶ月間で減量する理想的な値として、３〜５Ｋｇの減量と言うことを念頭に食事量の調整ができる知識を習得し実践できるようにするということになりました。

しかし、これらの事柄を理解して目標の設定までに持っていく時間はあるのでしょうか。そのようにスケジュールを組み上げることが現実的かどうか検討しなければいけません。しかし、知識の習得事項としては、これらは最低限習得して欲しいため、妥協したくないとの思いもあります。また、あやふやな知識で行動して欲しくないという思いもあります。

対象者の年齢も考慮して、ある一定の期間に集中して知識の詰め込みを行うのではなく、最終的にこれらの知識を習得して欲しい。そして、行動ステップの遷移は一定の基準に達したら合格とし、習得していない知識を面談、メール、電話等で確認しあい補強していくという方向で進めてみることにしました。

今度は、一定の基準に達したら合格という基準をどうするかについて話し合います。

知識の習得に関して６ヶ月全体をとおして関わっていくのであれば、たとえ体重や検査値に変化が出なくともまた、行動変容が伴わなくとも今回の事業に参加して得たものは「これである」というもの（つまり正しい知識）が得られるような位置づけにしたらどうか。体に変化は無かったけど、行動も長続きしなかったけれど、正しい知識だけは得たということが参加した結果として残れば開催した意義はある。

その知識の習得という支援を通じて参加者とお互いに問題点を共有でき、改善の方向が示されれば事業としては一応の成果として捉えても良い。この心構えで挑むことにしました。これは逆に言うと体重や検査値が減少したにもかかわらず、知識の習得が最終的に不合格なら事業としては事業としては効果が出なかった。と言うことになります。

このことがこの事業のアプローチの指針となります。

このアプローチの指針に沿って再度目的・目標を見つめ直してみましょう。

ここで、気づいて欲しいことは、今回利用する食行動のアンケートは単なるツールであって自らの目標を達成するために利用する道具でしか無いことです。

多くの方と話していると安易な気持ちでツール類を求めたがります。

ツール類というのは、便利そうだから、何か出てきそうだからと言った安易な気持ちで使うことは謹んで欲しいのです。
ツールに振り回されたり、血眼になって探し回ったりしても結局は自分たちの求める情報が十分に得られないばかりか、無駄な設問や関係ない設問に振り回されたりすることになりかねません。

ツールを使う場合は本当に必要で欲しい情報はなにか、足りなければ追加し余分なものは削る（何も考えずに削るとツールの機能を壊す場合もあります）という心構えで使わないと、活きてきません。

ですから、何を求め、どのような方法を選ぶかは事業のアプローチの指針がしっかりしていないと足下がぐらつきます。