最初は、実施事項の中身を聞いていきます。なぜなら実施事項は本来目標を達成するために実施される詳細な内容を表していますので、ここに掲げられた事項がどのような意図に基づいて書かれたのかを検証することで、その時描いていた目標が明らかになります。
実施項目では抽象的な表現は許されません。具体的に何をどうやるということが明確になっていないと、各自が勝手な判断で行ったり、その時の雰囲気によって実施することが異なってきたりします。それは、関連のないデータを収集している事にもなります。

では、起案書の実施項目の中を見ていきましょう。
１．「メタボリックシンドロームに関しての正しい知識を持つ」
２．「生活改善のメリットと現在のデメリットが理解できる」
３．「現在の状況の把握（モニタリング）」
４．「食事（栄養）、運動などの生活習慣改善のための実践的指導」

この４項目が行われると、仮目的の「生活改善への行動・意識変化を促され生活習慣の改善」につながるのでしょうか。
この時点では何とも言えません。それは実施項目の中に抽象的な表現が含まれており、それぞれの具体的内容を聞いてみないと判断つかないからです。

実施項目について一つ一つ検証していきましょう。

実施項目１．「メタボリックシンドロームに関しての正しい知識を持つ」
この「正しい知識」とは何か。その下に続く�@、�Aを見ると

�@メタボリックの成り立ちと危険性の説明
�Aメタボと食事、運動、睡眠、喫煙の関係（食生活と運動・睡眠のバランス）

を指しているとすれば、メタボの医学的な説明をすること（利用者に合わせてわかりやすく）が正しい知識の習得になるのか。
また、どの程度の理解を求めているのかもハッキリしません。そして利用者が、どれだけ理解できたかと評価判定する基準も不明確です。（このことは、事業評価として掲げている項目の中で、本来評価できると良いと部長さん本人も自信なさそうに書いていますが。）このままでは、講話をして終わり……と言うことにもなりかねません。

正しい知識の習得をあげてきたのは、行動科学に基づく考えからと私は思っていましたが、どうも違うようですね。厚生労働省の「確定版」の中に、知識として伝えるべき事項があり、そこに縛られている気がしました。
メタボリックシンドロームについて知識は、もちろん伝えなければいけないことなのですが、「確定版」に書いてあるからではなく、行動変容を起こさせるために必要な事項として捉えること。つまり行動変容の第１ステージとして捉えその結果を出す。と言う姿勢でなければ行動変容は起こらないでしょう。

�@知識として伝えるべき事項を伝える⇒講話だけでよい。

�A行動変容を起こす手段として知識の提供⇒理解度まで把握する。

この�@と�Aのどちらを選択するかで「メタボリックシンドロームに関しての正しい知識を持つ」の内容が変わります。
部長さんは、�Aを選びました。そうすると行動変容を起こす手段として知識の提供を検討することになります。
伝えるべき事項に加え、行動変容に必要な知識は何かの検討も行わなければいけません。そして提供された知識がどこまで理解されているのかの判断が出来なければ、次の展開が難しくなります。また知識の提供内容は、次の展開（気づき、意欲の向上）と関連づけたものであることも求められます。

この�Aの具体的な内容は、次回以降の利用者へのアプローチの指針を決定する回で取り上げます。実はこの部分は非常に大切で、これまでのいろいろな団体の結果分析から、「検査値等に結果が出ている」「行動が継続している」「リバウンドしていない」等の結果に重要な影響を与えていることがわかっています。ここを、きっちりと計画しない場合、望む結果が得られにくいでしょう。
�@との大きな違いは、「伝える」から「伝わる」への工夫が求められる点です。

実施事項２．「生活改善のメリットと現在のデメリットが理解できる」

�@検査結果より、自身の健康レベルの理解を深める
実施事項2についての投げかけとして、
理解できるとは？　理解できたと誰がいつ判断するのか？　判断の基準は？

同じく�@について
理解を深めるとは？　また健康レベルとは何か？　その定義は？

これらも疑問です。
質問と部長さんの回答から、もともとこの項目は「気づき」を促すために設けられた事が判りました。具体的には「検査値から自分の健康状態を知り、今の健康状態のデメリットと、改善によるメリットを理解できること」を狙っているようです。

これは、
実施事項３．「現在の状況の把握（モニタリング）」
とまとめて考えることも出来そうです。そしてその理解度が検査値の変化と（またはその他の指標と）関係しているかを関連づけることも必要でしょう。

ここで、問題となるのは、何を持って理解できたと判断するのか、その根拠を示すことです。
「気づき」に関連する項目は、なかなか評価が難しいのですが、メリット・デメリットについて利用者が自分なりの言葉で説明出来るなら理解した、と考える例もあることを紹介しました。（自分なりの言葉の定義を添えて）

実施事項４．「食事（栄養）、運動などの生活習慣改善のための実践的指導」
ここでも実践的指導という抽象的な言葉がありますが、下記の�@〜�Bの内容を指しているようです。

�@摂取エネルギー量の説明（適正エネルギー量と食品エネルギー）
�A椅子に腰掛けて行う運動指導（サーキットレジスタンスプログラム）
�B社会的資源の紹介（東大和市の散歩コース・倶楽部）

�@摂取エネルギー量の説明（適正エネルギー量と食品エネルギー）
ここでの適正エネルギーは標準体重を基準として扱うのか？　ＢＭＩ２５の人と３０の人では差が大きいがそれを指導の目安に使うのか？　との疑問があります。

また、基本ツールとして「標準体重と１日摂取エネルギー表」を使用するとありますが、昨年度はこのツールに基づいて実施したとのことでした。これは、実施事項4「実践的指導」の目標体重の設定となる重要な部分なので、このツールを使用することについて、スタッフ全員の統一見解が聞きたいところです。

�A椅子に腰掛けて行う運動指導（サーキットレジスタンスプログラム）
これは昨年度も実施して評判良かったとのことで、継続して取り入れていきたいプログラムとのこと。評判は良い事は理解できる。座学だけではなく身体を動かし気分転換にもなるし、何らかの効果も期待できそうです。

しかし、評価となるとこのプログラムの有効性を検証する必要があります。
運動効果の評価としては、インスリン抵抗性の改善と遊離脂肪の消費を検証し、検査値と関連づけて見るのですが、そこまでは実施出来そうもない。だからといって取りやめることはしたくないので、運動効果との視点ではなく、イベント的な効果として捉え、減量効果の対象とはしない方法で評価してみるのも一案です（検査値との関連ではなく、継続や意識と関連づける評価）。

次にこれらを実施するにあたり使用する基本ツールが示されています。
まあ、ツールと言うより講話内容を補足するものという内容が殆どですが、これらをどのように活用するかは講話内容に左右されますのでひとまず置いておきます。

注釈
実施項目1-4が行われると目標の「生活改善への行動・意識変化を促され生活習慣の改善」につながるのでしょうか。と書いてあるのですが実施項目の5以降の位置づけはどうなるかです。
実施項目1-4までは、知識、気づき、意欲の部分です。実施項目５は実行の部分です。実施項目1-4が決まってしまうと実施項目５は単にそれらを実行するだけの事になります。単に実行すると書きましたが、本当はここは行動管理の部分です。
いろいろと話し合った結果時間的にもスタッフの力量を考えると（そこに行くまでに覚えることが山ほどある）今回行動管理については行動変容プログラムまでとし、その先は見送ろうとのことになりました。
また実施項目６は、この特定保健指導の企画とは別に考えなければならないほどの事業的位置づけになります。これを含めると、１つの事業の中に２つ以上の事業が混入している状態になります。本来は別事業として企画立案されるべきものです。

実施事項５．「生活改善の必要性が理解でき、行動目標および行動計画が作成できる」

�@生活習慣を振り返り、目標設定を支援する
�A評価時期の連絡方法と内容を説明

ここでも抽象的な言葉が見られますね。ここでは、「必要性が理解でき」と「行動計画が作成できる」の具体的内容を下記の�@、�Aとして見たいところですが、�@は利用者がするべき目的となる事項ですね。支援方法の具体化を聞きたいところです。
ここを「目標設定を支援する」ではなく「目標設定の方法を教える」とすれば判りやすいでしょう。どうやって教えるのか具体化する事が必要ですが。

また、「必要性を理解させる」方法が述べられていません。生活習慣の振り返りと結びつけているようですが、前回の「気づき」と重なる部分です。
�Aは手段や方法ではなく、保健指導の実施における義務的な事項です。

実施項目６．「職員の丁重な対応」

�@笑顔での暖かい雰囲気での受け入れ
�A傾聴スキルを活用して利用者の意見を引き出す
�B利用者を引き込む（その気にさせる）会話術

これについては、部長さんからいろいろと聞かせてもらいました。ただ、病院として“シークレット”のノウハウもいろいろありそうですので解説は省略させて頂きましたが後半では別の意味で色々と介入していきます。

事業評価
これは評価指標を指しています。

アウトカム評価
◯保健指導総数における受診者数（受診率）
◯受診者数における脱落者数（脱落率）

この２つは、保険者への報告上必要となるものですから入れないわけにはいけませんね。
気になるのは、脱落者の定義をハッキリさせておくことが必要です。
国が示している基準は受診率に対する定義で、評価データ上の定義とは異なります。国の示す基準を満たしたとしても評価（検定をかけたりする場合）の上では不採用＝脱落として扱わざるえない場合もあるからです。
データとして評価する場合どの時点まで採用できるか、補正が必要か、検討事項です。

評価指標とは、目標に対しての達成度合いを表す指標です。
この指標が示す状態によって目標がどれだけ達成しているのかが判るようでなければいけません。そして、それは最後まで行わないと判らないではなく、どの時点でも評価が出来るようになっていなければならないのです。

例えば、中間報告の時点で評価を行い、今目標に対して何％達成している。これなら目標は期限内で達成出来そうだ。もう少し伸ばすためにはどこを直せばよいのか、あるいは未だこれだけしか達成していないのはどこに原因があるのか、見直して修正可能な範囲なのか、を示せるものでないと評価指標の意味がありません。

目標に対する達成度合いを表す指標と言う目で眺めると、
○保健指導の効果に関する評価　に書かれている指標は苦しいですね。
部長さんもよくわかっているようでここは大きく手直ししていく部分です。部長さん本人からも使用するアンケートや調査票の信頼性や妥当性にも疑問があり自信を持って利用できないとコメントしていました。

評価指標を決めていくには、目標をハッキリとさせていなければいけません。
もう一度、目的から見直し目標を決めていくことになります。
この時重要なのが、目的・目標は関わるスタッフ全員が共有していること。
そのためにスタッフの考え方を聞きたいと言うことになりました。

次回はスタッフを交えて計画書を立てていきます。