保健師２名が新たに加わります。

部長さんへ行った質問と同じような事を繰り返します。
部長さんと違うのは、
部長さんは、こう答えた・・。わたしはこう話した・・・。　と添削時の内容を伝えながら、あなた達はどう思うか・・を中心に聞いています。

それは、実際に指導を行うのはこの２人がメインであり、事業の組み立てをどのように捉えているのかを問うています。

（起案書において）各項目はどのような背景から来ているのか、どう捉えているのか、ここで得られた事柄を次にどのようにつないでいくのか・・。そして流れに一貫性があるのか・・。

企画背景としては昨年度実施した事業が大きく影響しています。
昨年はこうでした・・。だから今年はこうしたい・・。という言葉が多い。
それは分かりますが、そうした１コマ１コマの出来事で見ていると一貫性に欠けています。

私：では、昨年でもいいです。今年でもいいです。来てもらった人達にどうなって欲しいのですか。

保健師：・検査値が下がって欲しい　・良い習慣の１つでも実施して欲しい　・自分の抱える問題に気づいて欲しい・・・・

私：検査値が下がって欲しい・・・これは１番ですか？
例えば良い習慣を１つでも実施している。あるいは、自分の問題に気づき何か対策を実施している・・・だけど検査値が下がっていない。このような方をどう考えますか？

このほか、いろいろと投げかけます。結果として検査値が下がっていない→特定保健指導としてはダメ評価。
行動変容している→これは評価したい。

そうすると、検査値と行動変容はそれぞれ別の評価を行うことになりますね。
行動変容の結果検査値が下がった・・これがベストですが、検査値に関わりなく行動変容を客観的に評価することで、検査値が下がらなかった人も評価したいという思いが見えます。

話は先に飛びますが、行動変容を客観的に評価する。

客観的にとは、きちんとエビデンスに基づいてとのことですから、これは行動変容プログラムに頼ることになります。しかしそれだけでは不十分です。
行動変容プログラムでは、行動を各ステージに分け、その評価は各ステージの遷移を評価するのですが、その遷移条件は自分たちで決める事になります。
この自分たちで決めた条件が正しいのかどうかは何も教えてくれません。

また、実際に行動変容していない人でも、遷移条件に当てはめて評価する事に対して何ら警告も与えてくれないのです。
行動ステージの遷移は評価出来るが、行動変容そのものに対しては何も教えてくれないのです。

そのため、実際に行動変容したのかを測る別の指標が必要です。

行動変容を測る指標はいろいろとあると思いますが、（もちろんエビデンス的に有効なものです）ここでは、私たちが用いている指標を採用することにしました。
行動変容を測定する指標はこれで良し。次は行動ステージの遷移評価を行うための指標作りです。これは、各ステージの遷移条件を決める作業となるのですが、さあ作りましょうと言うわけにはいきません。

なぜなら、まだ目標が決まっていないからです。

行動変容プログラムの本質は、目標を達成するために行う管理するプログラムです。
いくつかの手法が用意されていますが、その管理する項目を評価として結びつけて組み立ていくのですから保健師には、目標管理技術が求められます。
各ステージの遷移評価指標を作ることを通して、この技術を習得してもらう事も考えていますがそれは先の話になります。

目標をもう少し煮詰めていきましょう

目標は何か、もう一度先に話した「来所してきた方にどうなって欲しいか」から振り返りましょう。
先ほどとは逆の質問です。行動変容していないのに、検査値が下がった人をどう評価するか。

もちろん評価としてはペケですね。検査値評価からはもうけ物ですが、行動変容としてはペケ。
では、行動変容しているが、目標や目的から外れているものはどうでしょう。
例えば、検査値を下げる目標に対して、「たくさん睡眠を取る」とか、「ストレスを少なくする」とか保健指導上は正しい目標をあげているが検査値の変化に直接関与しない場合です。

もちろんこの他にも保健指導上正しい方法が出てくる場合もあります。しかし、これだけを目標設定されても直接検査値が下がる、メタボが解消するには程遠いでしょう。（注：保健上間違ったことをあげてきた場合は、正しい知識の習得事項で修正される事柄ですので、この類は除きます。あくまでも害のない、あるいは正しいけどそれ程検査項目に影響が出ない目標設定をあげてきた場合のことを言っています。）ですから（事業成果を求めた）行動変容プログラムからいくとこれらは、ペケです。

対象者に「何から始めますか？」（出来ることは何ですか？）との質問をした時に事業の目的・目標に沿わない事をあげてくる方がいます。その時は本人の思いもありますので、それらは受け止めはしますが、評価の対象事項にはしないと言うことです。

上げてきた内容を事業目標に合わないからと言って否定するのではなく、優先順位を下げるという意味で、それを起爆剤として本人に見合った事業目標（メタボ解消とか、検査値が下がる等）を達成する為の目標を提案・同意を行うことが指導者には求められます。
行動変容プログラムとか、ステージ遷移条件など話がどんどん先に進んでしまいましたが、その前にハッキリさせておきたい事があります。

注釈の中でも触れましたが、「正しい知識の習得」。

行動変容は正しい知識に裏付けられた行動が大前提となります。ですから行動変容を促す前に「正しい知識の習得」をハッキリとさせておかないと間違った知識による実行をしてしまう恐れがあります。

この事業を行っていくのに参加者に習得して欲しい知識とは何か。

肥満解消への正しい知識はたくさんあります。しかし、それら全て伝えるのは不可能です。まして参加者に高齢者が多い事も考えると、どう整理して伝えるのかそこを聞きたいのです。
もちろん特保マニュアル確定版の中に伝えるべき知識として書かれていますが、それは一旦横に置いて自分たちならどのような知識をどう伝えるべきかを考えます。

伝えるべき知識に的を絞ると言うことは、自分たちがこの事業をどのように捉え、運営していくのか、を見つめることになり、この事業の基本ポリシーに関わってきます。それは、指導の基本方針と言うこともあります。

そして、それらは保健師を含めた関係者全員の共有事項にもなります。

この基本ポリシーが明確でないと、事業の一貫性が保てません。マニュアル通りにしかこなせなかったり、各自が別々なことをやっていたりして収集がつかなくなります。しかし、基本ポリシーが明確であれば、そのポリシーから外れない限り、各自の独自性に応じて自由な裁量で進めることも出来、担当者の個性を生かした指導もやりやすくなります。

この基本ポリシーをこの事業における「指導方針」として作り上げることが最も重要なことなのです。

この基本方針を作り上げていると、自分たちが何を行わなければならないのか明確になります。
事業を計画する際、他のところのやり方、面白そうなツール、いろいろと誘惑も多いのですが、方針にあわないものは捨てる、優先順位を下げる、と言うことが出来るようになります。そして、足りないものは何かが見えてきます。

実は部長さん、保健師に対する質問は全てこの基本方針を作り上げるための投げかけでした。

ここまで回り道をしたのは、部長さんや保健師の持つ本音や事業にかける思いをこの基本方針に盛り込みたいという考えがあったからです。

最初から読まれた方は、いろいろなところに話題が変わり、戸惑いも合ったかと思います。

企画書を作る順序としては、最初に目的をハッキリさせます。
その次に目標と考えがちですが、目標は手段として実行されますので、現実的なものでなければいけません。
実行するためには、実行の基本ポリシーつまりここでは指導方針がきちんとしていないと、いろいろと手を出してしまいます。
ですから、目標を考える前に指導方針を作り上げる事が先決です。そしてこの指導方針に基づいて目標が立てられ、実施可能項目と順序が決定され同時に評価指標が作り上げられます。

企画書の作り方も、考え方もよく理解していない方々にいきなり企画書作成手順通りに目的を決め基本ポリシーを固めましょう。と言っても出来上がったものはこちらの押しつけにしかなりません。そこには、担当者の思いや信念、望み等は盛り込まれていないものが普通です。
思いや信念、望みを客観的に具体化していく経験を経ていないと、なかなか自分たちが思い描く企画書にならないものです。
ですから時間がかかりますが、このような回り道をしたのです。

また支援をしていく場合に、受ける側のモチベーションをいかにキープさせるかという悩みもあります。
体系立てて説明していく学校の授業みたいなやり方では、モチベーションを維持させるのは難しいですし、そこではなかなか本心で発言してくれません。 受け手側は最初は体系立てられた順序など知るよしなどありません。興味は目の前にある起案書の赤を入れられた部分で、それがなぜ赤なのかです。それを突き詰めると、「あぁこの部分を疎かにしていたからそうなったのか」とか、「ここからの流れを受けて決まることなのか」がだんだん分かってきます。 そうやって初めて体系立てた順序が理解でき、各項目が繋がっていくのです。

研修や講座では、体系立てた順序で話していくことが普通ですが、ＯＪＴとなるとそうはいきません。この企画では、終了後に従来の研修のように順序立てて書いていくことも出来るのですが、現在進行形で進めて書いているので、なかなかそうはいきません。
まあ、それが現実的というかライブの醍醐味と言いますか。だからいつもシナリオなき展開をやっています。

これまでの質問・投げかけから見えてきたもの。

それは「動脈硬化」

部長さん、保健師とも何度もこのキーワードを口にしました。
次はこの「動脈硬化」を切り口とした指導方針を作り上げています。