設定した質問は動脈硬化のリスクとなるもので、そのリスクの大きさも想像つきます。
伝えるべき知識も固まってきました。
もうここまで来ると知識だけではなく、その優先順位も分かりますね。

ここで、次の課題を出します。

行動変容のステージ判定で、最初は知識の習得とあります。
この知識の習得を判定するのにどうすればよいのかを考えてみましょう。

起案書の添削では、テストしてみるとありましたね。
このテスト問題を動脈硬化の知識と、マニュアル確定版で求められている知識と織り交ぜて作ってください。
これが課題です。

そして、テスト問題が提出されました。いくつかの修正を経た後の結果、次のようになりました。

１．肥満は脂物を食べすぎなければいいので、ご飯は好きなだけ食べてよい。
２．肥満の解消には、運動をすれば食生活の改善はしなくてよい。
３．お風呂掃除や買い物等の生活活動も立派な運動である。
４．肥満は体質なので生活習慣を変えることでは改善できない。
５．ＨＤＬコレステロールを上げるには運動が効果的である。
６．生活習慣病は、自覚症状がないうちに進行し手いることが多い。
７．生活習慣病の治療は、薬を飲めば生活習慣は見直さなくてもよい。
８．お酒と果物は害はない。
９．動脈硬化は心臓病や脳卒中の引き金になる。
１０．メタボリックシンドロームかつ喫煙者は非喫煙者に比べ、虚血性心疾患・脳梗塞に罹患する倍率がおよそ2倍になる。
１１．内臓脂肪と皮下脂肪では、皮下脂肪のほうが比較的容易にたまり、容易に燃焼できる
１２．高血圧、脂質異常症、高血糖が2つまたは3つ重複していても、軽度なら動脈硬化に対する影響は小さい
１３．血圧を下げるのに減塩も大切だが、減量はより効果的である
１４．睡眠不足は生活習慣病に関係がない。
１５．太るからなどと水分を控えて、運動すると危険である。

これでだいたい動脈硬化とメタボ知識は確認できるでしょう。
ここでもう１つ投げかけです。

動機付け支援と積極的支援の大きな差はなんだと思いますか？
保健指導がつくかつかないかの差ですね。
では、両者の評価を見た場合、動機付けの方も結構改善している方は多いですね。ところによっては積極的支援よりも改善率の高いところがあります。（いくつかのデータを見せながら話を進める。）

これを素直に受け取ると、保健指導の効果はあまり大きくないという印象を抱きますね。後者では、保健指導を行ったことが結果を悪くしているという評価にもなりかねません。しかし、指導内容をみるとそう悪いことをしているようにも見受けられません。

なぜそうなるかと言いますと、動機付け支援の方でも改善意識は高く、短期間では頑張るのですね。従って評価期間が短いためにこういう事が起こります。これを、１年後以降の健診結果からみると明らかに積極的支援の方が高くなります。
また、動機付け支援の方は自己流によるダイエットが中心で、一時的には良い結果を出してくるのですが、結局リバウンドして元に戻ってしまう方が多いのも特徴です。

積極的支援では、直接保健指導を行うのですから、この中にリバウンド対策を取り入れ動機付け支援との差を明確にしたいという思いがありました。短期的には差が出なくても次回の健診時には大きな差となって表れることを期待したのです。

ところが、部長さんはこれに反論しました。

リバウンド対策はメタボ指導での知識として必要なもの。動機付け、積極的を問わず参加者全員に伝えるべき知識だとして譲りません。これにはもう一つ理由があります。

知識の伝達となる講話の内容を１本化したいとの理由です。確かに評価という面から見ると同じ条件の下というのは必要です。
積極的支援側に良き結果を出したいというこちらの思いからの策に至ったことを反省させられることになりました。

講話の内容（伝えるべき知識の内容）をもう一度見直します。

それには、先に用意した質問票において全てに満点にとれるような講話内容にリバウンド対策を混ぜて考えることから始まります。実施保健師２名に講話原稿を書かせてみました。

提出されたのが以下の文です。（長いですが、全文載せます）

お時間になりましたので、そろそろ始めさせていただきます。本日はお忙しい中お越し頂きありがとうございます。今日担当させていただきます保健師の○○です。よろしくお願いします。今日は約９０分間(15:20)目安お付き合いください。

まずは、この会の流れですが、はじめにこの会の目的、メタボについてお話をして、次に皆さんの特定健診結果について振り返り、皆さんの血管がどれくらい動脈硬化が進んでいるか塗絵で確認したいと思います。その後は今日の体重・腹囲・血圧を男性と女性に別れていただいて、実際に測定し、記録していきます。計測が終わりましたら、椅子に座ってできる運動を一緒に行っていきたいと思います。最後に、２つのグループに別れていただいて、今行っている運動や食生活での工夫などをお互いに話しながら、６カ月後になっている自分を想像していただいて、達成できそうな目標を設定していきます。目標設定が終わりましたら、簡単なアンケートにお答えいただき終了となります。（積極的支援は次回の面談の予約をして終了。）今日の流れについて、何かご質問などはありますか？

特定健診・特定保健指導とは？

特定健診というのは従来の成人病検診やがん検診とは異なり、｢メタボリックシンドローム｣に重点をおいた生活習慣病予防を目的とした健診です。
そして、健診結果や問診の回答などから、生活習慣改善の必要性が高い方に動機付け支援、積極的支援を行うことが特定保健指導です。

特定健診の結果、皆さんは動機付け支援・積極的支援と判定されました。
では、動機付け支援・積極的支援とはどんな保健指導かと言いますと……。

１）動機付け支援

保健師などと今の健康状態を把握し、生活習慣の改善に自主的に取り組んでいけるよう行動計画を立てます。行動計画をもとにご自身で生活習慣の改善を実行していただき、6カ月後に改善状況を確認します。来ていただくのは今日だけです。6カ月後に連絡をとらさせていただきます。

２）積極的支援

保健師などと今の健康状態を把握し、生活習慣の改善に自主的に取り組んでいけるよう行動計画を立てます。途中で面談、電話にて連絡を取りながら行動計画をもとにご自身で生活習慣の改善を実行していただき、6カ月後に改善状況を確認します。

生活改善に取り組み、来年は健診をクリアしてお会いすることのないよう頑張っていきましょう。

メタボとは・・・
では、このメタボリックシンドロームとはなんでしょう？
内臓脂肪型肥満と、高血圧、高血糖、脂質異常のうち2以上が重なった状態をいいます。
この内臓脂肪型肥満とはどんなものかご存知ですか？

肥満には２つのタイプがあります。内臓つまりお腹周りに脂肪がつく、内臓脂肪型肥満と身体全体、特に下半身に脂肪がつく皮下脂肪型肥満があります。
ではなぜ内臓脂肪に着目しているかといいますと、太って大型化した脂肪細胞から悪い物質が出ることがわかったのですね。どう悪いかというと、血圧上げる、血糖値を下げる働きを邪魔する、血栓を出来やすくするなどといったことです。

今回も特定健診の際、腹囲を測定したと思います。男性ですと８５ｃｍ以上、女性ですと９０ｃｍ以上に腹囲がなってくると、内臓脂肪型肥満が疑われます。

ということで、動脈硬化の危険度を上げる犯人はお腹周りにあったということですね。動脈硬化というのは、心臓からからだの各部分へ血液を運ぶ動脈が硬くなるものです。動脈の内側の壁にコレステロールがたまって血管が盛りあがって狭くなり、それとともに血管が硬くなってもろくなるんですね。そのため、血液が流れにくくなったり、血管に血栓（血管の成分や血管壁がはがれたものなど）がつまりやすくなるのが大問題なのです。

今はまだ自覚症状がなくても、数字が軽度であっても動脈硬化が進行しているもので、心臓病や脳卒中などの深刻な病気に近づいています。そして、運動不足や食生活の乱れによって内臓脂肪の蓄積がされるわけでして、現在、高血圧、糖尿病、脂質異常症の治療をされていて薬を飲んでいたとしても薬で数値が上がらないようにしているだけあって、本質的には生活習慣を見直さなければいけないということですね。

それでは、健診結果とともにあなたの生活を振り返って動脈硬化が進行していないかみていきましょう。

動脈硬化リスクチェック

特定健診の結果に基準値をオーバーしている項目に一緒に印をつけていきましょう。健診結果をお忘れの方はいませんか？　あとで、どれだけ動脈硬化が進んでいるか血管に色をつけていきますね。

動脈硬化の原因としてまず上げられるのが血圧です。 特定健診では血圧の基準値を上が130の下が85としています。あてはまる場合は動脈硬化のリスクが一つ出ましたね。
ではそのリスクの一つである高血圧を改善するにはどうしたらいいでしょうか？

よくいわれるのが減塩ですね。なぜ塩分の取りすぎはよくないかというと・・・体内循環血流が増大しそれを心臓が全身に押し出そうし、頑張らせてしまうからです。塩辛い物、味が濃いものが好きな方は控えましょうね。そして、血圧を下げるのに減塩よりも有効とされているのが減量なのですね。この表をご覧下さい。（降圧の効果の表を見せる）先ほどのメタボとは・・のところでもお話しましたが、肥満は血圧を上げるだけでなく、肥満自体が危険因子の一つですので、肥満で高血圧の人は、体重を標準体重近くにすると、血圧や脂質異常症、高尿酸値、血糖値なども適正値に近づく可能性が高いんです。内臓脂肪も皮下脂肪に比べ、解消しやすいもので、1ｋｇ減量するだけでも効果があるんですよ。減塩も大切なんですが、減量の方が効果あるんですね。

あとみなさん、眠れてますか？　

睡眠不足は生活習慣病に関係がないと思ってませんか？関係があるんですね。睡眠不足は疲労・ストレスのもとであり、ストレスは血圧を上げます。そして、よい睡眠がとれていないと分泌されるホルモンのバランスが崩れ、その影響で血糖が上がったり、イライラしたりでまたストレスなったり、食べたくなったりで食べ過ぎで肥満のもとになる、といっためぐりめぐって関係してくるのですよ。十分な休息を心がけましょうね。

次に、中性脂肪、HDL/LDLコレステロールも動脈硬化の原因としてあげられます。

中性脂肪は、基準値は150ですね。中性脂肪それ自体は動脈硬化の原因にはなりません。ですが、中性脂肪が多いと、ＨＤＬ（善玉）コレステロールが減ってＬＤＬコレステロールが増えやすくなるんです。また、食べ過ぎでカロリーオーバー分、または運動で消費されなかったエネルギー分としてあまった中性脂肪が体脂肪として蓄えられます。ですからメタボリックシンドロームと非常に関係してくるので間接的に動脈硬化の原因となります。

ではそのHDLコレステロールはどうですか？40以上ないといけないんですがどうですか？

HDLコレステロールが減って、血液中のＬＤＬ（悪玉）コレステロールが増えすぎてしまうと、LDLコレステロールが動脈の壁にくっついて動脈が厚く硬くなります。なので、動脈硬化にとって大問題なことは明らかですね。

LDLコレステロールはこの特定健診のメタボの基準には含まれていませんが、重要な項目です。120以上ある人もチェックしておきましょう。それとLDL割るHDLをしてみてできるだけ1に近い数字だといいといわれています。あとで計算してみてください。

では脂質異常症の改善にはどうしたらよいか、脂質異常症は、遺伝子異常や他の病気に伴って現れるものもありますが、８割以上は多くの生活習慣に関連した原因が重なって発症してきます。生活習慣病のほとんどがそうですね。

ではその原因は大まかにどんなことがあるかというと、遺伝的な素因のほかに、過食、高脂肪食、運動不足などの悪い生活習慣や、それによる肥満があげられます。つまり、食事にからんだ要因がいちばん多いんですね。なので、脂質異常症を防ぐにはまず、食事に心を配って食生活を適正に保つことが重要なんです。

血中のコレステロールを増やす食品として明らかになっているのが、飽和脂肪酸です。逆に体内のコレステロール値を下げる働きをするのは、不飽和脂肪酸を多く含む食品です。コレステロール値を上げる食品、お肉、チョコレート、ポテトチップス、ケーキ、チーズ・・・

●多く含む食品、マヨネーズ、卵、イカ、エビ、レバー
●下げる食品は、魚、豆腐など大豆製品、わかめ、果物、野菜

上げる食品は少量でも体内のコレステロールを増やしやすいので注意が必要ですし、下げる食品は積極的にとることをおすすめしますが、油や果物はとりすぎに注意してください。ポテトチップスは食品としては全くコレステロールを含んでいないし、チョコレートや即席麺に含まれるコレステロールもわずかですが、体内でコレステロールを増やす働きがあります。 コレステロール値が正常な人は、多く含む食品は気にしなくてもいいですが、すでに高コレステロールといわれている人は、多く含む食品も控えめにとるようにしましょう。

お酒類は、少しの量を飲んでいる分には、ＨＤＬ（善玉）コレステロールをふやす効果があります。ただし、問題はなかなか適量ですまずに、量を過ごすしてしまうこと。
適量を超えるとさまざまな悪影響が出てきます。お酒も結構なカロリー量がありますのでエネルギーをとりすぎて肥満の原因になりやすいし、長いあいだ飲んでいると高血圧になるリスクも高まります。
あと、果物も同じことが言えます。ビタミンが豊富であったりしますが、よいからといって取りすぎるとカロリーの取りすぎになりますのでほどほどにしましょう。

そして、糖尿病も動脈硬化の大きな原因の一つです。高血糖の状態が続くと、血管を傷をつけたり、負担をかけるなど血管が硬くなり、動脈硬化になってしまいます。
また、糖尿病はとても怖い病気で、動脈硬化だけではなく、特に細い血管にダメージを与えると合併症も出てきます。糖尿病に伴う有名な3つの合併症を皆さんはご存じですか？

糖尿病性網膜症で失明する危険性があります。また、糖尿病性腎症で透析になる危険性があります。もう一つは糖尿病性神経障害で、足の感覚が分からなくなり、けがをしても気づかず、そこからばい菌が入り感染してしまい足を切断しなければならなくなってしまう可能性もあります。

このような合併症は、高血糖の状態が長く続いていると発症しやすいもので、HbA1cをご存知ですか？　特定健診では、HbA1cという、過去１〜2ヶ月前の血糖値の平均値を表す検査値と空腹時血糖値で糖尿病の疑いはないかどうか検査をしています。今回正常値をオーバーしている人は糖尿病予備軍かもしれませんし、もっと詳しい検査をしたら本当に糖尿病になっているという可能性もあります。HbA1cが6.1％以上になっている方は糖尿病専門外来等で、詳しい検査を受けてください。今6.1％以下だから大丈夫だなと安心した方はいませんか？6.1％以下でも糖尿病予備軍の可能性があり、このまま生活習慣を見直さないで過ごしてしまうと、近い将来糖尿病になってしまう危険性があります。

では動脈硬化をこれ以上進めないため、または本当の糖尿病にならないためにはどうしたらいいのか？　先ほど脂肪細胞のところで少し話しましたが、肥満細胞が丸々と太ると、動脈硬化を進めたり、血糖値を下げる働きを悪くしてしまいますが、反対に痩せて脂肪細胞が小さくなると食欲を抑えたり、動脈硬化や糖尿病を予防するいい物質を出します。

では、食べ過ぎ、運動不足とはどういうことか、摂取エネルギーと消費エネルギーのバランスについて一緒に少し考えてみましょう。体重は摂り入れた分と消費した分のエネルギーバランスを反映します。食事等で摂取するエネルギー量が運動などで消費するエネルギー量より多ければ体重は増加します。逆に、摂取するエネルギー量が消費するエネルギー量より不足すれば、体重は減少します。また、摂取するエネルギーと消費するエネルギー量がつり合っていれば、体重は変動なく維持されます。

ですので、毎日の体重測定はお勧めです。食べ過ぎていないか、たくさん身体を動かせているか等、簡単に確認できると思います。測定するときのポイントは同じ条件の環境で測定しましょう。特に食事の影響を受けにくい、起床し排尿した後の測定がお勧めです。記録表やカレンダー等にメモすると変化が分かり、面白いと思います。

次に、摂取するエネルギー量を増やさない、または少し控えることができるように食事をする際のポイントをお伝えしたいと思います。まず、食べ過ぎ防止の方法です。皆さんは食事中何回お箸を置きますか？　一度も置かないという方は食べるのが速くないですか？　お箸を置いて、お茶を飲んだり、会話したり、せっかくのおしいしご飯を味わって食べると食べ過ぎ防止にもなり、食事の楽しみも満喫できると思います。

また、よく噛んで食べるといいと聞くと思います。理想は30回以上噛んで食べるといいですが、食べるときに30回も回数を数えて食べることは大変だと思います。ですので、飲み込む前にあと5回だけ噛んでから飲み込むようにしてみてください。女性の方は美容効果もあり、小顔効果にもつながりますよ。なぜ、時間をかけて食事することがいいのかといいますと、時間をかけて食事することで徐々に血糖値が上がると、満腹感を感じることができ食べ過ぎ防止になるのです。また、食事を抜く習慣がある方は、一度のドカ食いの原因や消費エネルギーの減少で太りやすくなるので要注意です。

そして、腹八分目にすることもお勧めですが、なかなか難しいかもしれません。朝食は満腹に食べてもいいので、まず夕食は腹八分目にすることを心がけてみてください。次に、食事内容についてですが、野菜やきのこ、海藻類等は食物繊維を多く含んでいます。食物繊維は急な血糖値の上昇を抑えてくれる働きやコレステロールを排出する働きをします。血糖が急に上昇すると脂肪が合成されやすく、太りやすいので先に食物繊維を食べてからご飯等の炭水化物を食べるようにするのがお勧めです。また、食事を何作ろうか迷った時や外食で何を食べようか迷った時は和食を選びましょう。和食はおかずの品数が多く、油も洋食ほど使いません。

さて、ここまで摂取するエネルギー量を減らすようなポイントをお話ししましたが、今度は消費するエネルギー量を増やすポイントです。

皆さん体を動かすことは嫌いですか？ポイントは簡単なことなのですが、とにかくちょこまか動くことがポイントです。あえて運動する時間を作らなくても、食事が終ったあと食器を運んだり、座っている時間より立っている時間を少し増やしたり、お風呂掃除をしたり、背筋を伸ばし姿勢を良くしたり等、ちょこまか動く心がけでエネルギーを消費しやすい体になってくると思います。また、こまめに体を動かすことは、体内での脂肪の流れをよくする物質を活発にさせ、LDL（悪玉）コレステロールを減らして、HDL(善玉)コレステロールを増やす効果があります。

そして、腰痛もち関節痛があるといった方はストレッチなど無理のない範囲でとり入れると、筋力が向上して代謝がよくなるといわれています。

そしてはじめは１日おきでも、１週間に２日か３日でもかまわないんですよ。運動時間が短くてはダメとか考えずに、からだを動かすことを楽しんで、だんだん運動を習慣にしていけばいいんですよ。

最後に、喫煙などのリスクが血管の壁を傷つけさらにたまりやすくさせ、動脈硬化を進行させるんですよ。みんな関係して動脈硬化を助長させますので、禁煙に取り組むといった一つでもリスクを減らす行為がいかに大事がということなんですね。メタボで喫煙者は非喫煙者に比べ、心臓病、脳梗塞になる率がおよそ2倍になるといわれてますからね。さらに、タバコは肺癌になるというイメージがあるかもしれませんが、肺がんだけでなく、喉頭がんや食道がん、胃癌等様々ながんになる危険性があります。また、肺気腫になる危険性もあります。みなさん肺気腫はご存じですか？

肺気腫はタバコの影響で、肺が正常に働かなくなり、常に息苦しい状態が続いているような状態です。ひどい場合は、日常生活に支障をきたしてしまいます。最近分煙が盛んに騒がれていますが、タバコを吸う人の周囲にいる人にも同じような影響があるのです。家族のためにも、自分のためにも、今日をきっかけに禁煙してみてはいかかでしょうか。やめようと思うがなかなかやめられないという方はぜひ禁煙外来を利用するといいと思います。病院によっては基準を満たしていれば保険も適応になりますし、禁煙成功率が高いです。実際禁煙外来を利用して禁煙した方とお話して、禁煙してから体調が良くなったし、お金も貯まるし、止められてよかった！という声が聞かれました。一人で頑張る必要はないと思いますので、家族や専門医の協力を得て、禁煙に取り組んでみてください。

ここまで、動脈硬化の原因についてお話してきましたが、何かご質問はありますか？

では、健診結果をもとに実際に皆さんの動脈硬化がどれくらい進んでいるか、ぬり絵で確認してみたいと思います。検査項目で基準値をオーバーしている項目を色づけしてみてください。HbA1cは6.1％以上の方だけ塗ってください。

どうですか？　血液が通る道はありますか？　塗った自分の血管を見ていただいて分かるように、軽度でも基準値をオーバーしている項目が2つ3つと重複していると動脈硬化は進んでいることが分かりますよね？また、この血管を埋めている塊は?がれて完全に血流を止めてしまうことがあります。こうなった時は心筋梗塞や脳梗塞につながります。

この血管を埋めている塊を一つでも改善すれば血液の通り道ができますよね？できるだけ血液がスムーズに流れるように、このうちどれか一つでも改善できそうなものを考えてみてください。

目標設定場面 もありますが、略しました。

これを読んだ瞬間ＮＧを出しました。スタッフの経験の未熟さが露呈しています。これでは、ハッキリ言って聞いてくれる人は理解できないでしょう。

何よりもどうして動脈硬化なのか、塗り絵なのか、その意図が全く伝わっていません。
具体的に言うと、自分たちが伝えるべき内容に固持しています。
それは、喋らなければいけない内容に意識が向いていて相手の反応を全く考慮していない内容となっています。

これでは、知識の一方的な押しつけであり、聞く人は殆ど理解してくれないでしょう。

スタッフの一人からは事前の打ち合わせで、“脅し”を入れたいと言っていました。もちろん脅しは必要なのですが、脅迫や強要を強いることはいけません。恐い話をただ入れれば良いというのはないのです。

次は原稿の手直しです。