日本版ブレスローでは次の１０項目に注意点が置かれています。
１．体重 増加と変動（２０歳時点から７ｋｇ以上）
２．飲酒 習慣的な飲酒で、男性３０ｃｃ、女性１５ｃｃ（アルコール換算）飲酒
３．喫煙 ブリンクマン指数（本数×喫煙年数）が４００以上及び禁煙への関心度
４．運動 運動不足（１日の歩行時間が６０分未満で運動不足自覚する）
５．食事 食事速度と満腹するまで食べるかどうか
６．甘味 甘い物の嗜好について
７．脂肪分の多い食事 ： 脂肪分を好むかどうか
８．塩味について ： 塩味が濃いのを好むかどうか
９．睡眠 寝不足を自覚する
１０．歯磨き 歯磨きの習慣がない
これは、厚労省から出されているヘルスアセスメントマニュアルからですが、これを普通日本版ブレスローと呼んでいます。
これは良い悪いを完全に区別していますね。ご丁寧に得点化まで行い全国平均値まで載せています。
この方向に乗ると、疾患とのリスク評価の仕方は次のようになります。
別ページにここと関係ないですが、「簡単な生活習慣と検査値の評価」があります。こちらもあわせてお読み頂ければと思います。
例えば、脳血管疾患や心疾患と結びつけた場合
５０才男性で、収縮期血圧160 mmHg、総コレステ200 mg/dL、喫煙者と言う条件の下で、心筋梗塞と冠疾患死の危険率は２２％となりますが、収縮期血圧を139 mmHgにすると、１８％と下がります。収縮期血圧を139 mmHgのまま総コレステを159 mg/dLにすると１２％に低下します。
だから、血圧や総コレを下げるのは脳血管疾患や心疾患に有効だから、頑張って下げるために何をしましょうか・・・と発展していくことになるのですが、実はこの評価、年齢や性別、各検査値といろいろな条件で変わる事になります。
その下がり方が個人の条件で違うと言うのがミソなのですが、守ることで下がる事は下がる。だから下げるために何かリスクのあるものを減らそうとなるのは自然の成り行きで、地域保健ではこれに“脅し”を加えならが「〜しましょう」と魔性の攻撃が展開されます。
ところが、産業保健の場合、皆さん血圧や総コレを下げるために何かをするというと、時間がないとか忙しい等理屈をこねなかなかやろうとしてくれません。
「何かできることはないですか」と尋ねても結局は血圧や総コレを下げるための「何か」を勧めていることになります。
また、相手に選ばさせる、出来ることを上げてもらうなども同じ事。相手から見れば血圧や総コレを下げるための選択肢の中からやらされている感はぬぐえません。
皆さん血圧や総コレを下げるためには、塩分を控えるとか脂っこいものを控えるとか分かっています。しかしなかなか出来ない。何度かトライしたが出来なかった。これまで出来なかったことがここで言われて明日からすぐに出来るわけがない。と言うのが本音でしょう。
対象者から「保健師さん、私、収縮期血圧160 mmHg、総コレステ200 mg/dLですけど、これをそのままで何か他にやることで脳血管疾患や心疾患のリスクが下がることありますか？私の出来る範囲で！」と言われたら何と答えますか。
答えによって、やらされ感は随分違ってきます。
「こうなって欲しい姿」を突き詰めていくと「健康観」に行き着きますが、この健康観、専門家と社員・住民では持っている健康観の違いを最初に確認します。それは、地域の方も職域の方も相手の持つ健康観は大切にしたいという思いは共通していますので、相手側の健康観がどこから来るのか、話し合います。
一般の方が考える「健康」とは、上位５項目は次のようなものです。
・元気に働けること
・快食、快眠、快便であること
・毎日変わらず生活できること
・心身ともにすこやかなこと
・病気をしないこと
これは、これまで行ってきた住民調査のデータをもとに議論するのですが、全国何万人のデータがこういう形で役に立っています
これを上位において、自らの考える健康観とリンクさせていくことで、押し付けがましさが少なくなると思います。
また、専門職の健康観はブレスローの７つの健康習慣に基づいて教育されてきたことを述べました。それは、エビデンスのとれている健康観と見ることも出来るのですが、それと比べて健康観が異なるからと言って否定するわけにはいきません。
では、産業保健ではどうするか、
前述でブレスローの７つの健康生活習慣及び日本版ブレスローを上げましたが、大阪大の森本先生が日本人勤労者２万人の１０年間コホート調査による産業保健向けに調査した結果からこういうものが出ています。
１．１日平均７〜８時間寝ている。
２．たばこは吸わない。
３．毎日それ程多量のお酒は飲んでいない。日本酒２合以下かビール大瓶２本以下
４．運動や定期的なスポーツをしている。
５．毎日朝食を食べている。
６．栄養摂取バランスを考えて食事している。
７．労働時間は１日９時間以内に止めている。
８．自覚的ストレスはそれ程多くない。
これは、もともとブレスローが米国で行われた調査がもとになっているのに対し、文化的背景や生活様式が大きく異なる日本人を対象とした、生活習慣と健康度にかかわる実証的研究から日本独自の得に勤労者への健康尺度（指標）を導くという意図から出てきたものです。
ブレスローと違って順序はありませんが、同じような順に並べ替えています。
本当は順序付されているのでしょうが、次に述べるように指標化するためあえて順序を標準化していると思います。
森本研究では、日本独自のブレスロー版を求める以上に疾患に対する相対リスクを算出する目的のためと思えば標準化は理解できます。
８つの項目のうち、良い健康習慣を取っている数を調べ、これを「健康習慣指数」（Health Practice Index : HPI）として指数化すると、ライフスタイルを総合的に評価できます。
守っている項目が０〜４ならライフスタイルは「不良」、５〜６なら「中庸」、７〜８なら「良好」と分類します。
これから分かるのは、
ライフスタイルの良い人は、健康度の落ち方がどの年齢分でも遅い（もちろん高齢者ほど健康度が落ちるのですが）
これは生活習慣病の特徴で、一人一人の生活習慣が原因で多くの病気、健康破綻が起こる場合には、一人一人のライフスタイルの良し悪しが加齢の速度を決定します。この関係が健康年齢という形で、非常にきれいに出てきます。
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ちなみに図中の健康度というのは、森本研究の中に出てくるＨＲＡ（Health Risk Appraisal）という手法で計算されているようです。（ＨＲＡ手法は米国で開発された手法で、基本的にはロジスティック重回帰分析です）
この健康度の落ち込む年齢をライフスタイルの悪い方々で見ると、20歳代です。全く同じ健康度に落ち込む年齢をライフスタイルの良い方々で見ますと、40歳代です。ライフスタイルの悪い25歳と、ライフスタイルの良い45歳は、健康度が同じということです。つまり健康年齢は同じなのです。暦年齢は、倍近く違うでしょう。そういうことがわかって来ています。
さらに、不良や中庸のグループは年齢が高くなると急速に健康度が低下し、良好なグループとの差が大きくなります。
これは、不健康なライフスタイルの悪影響が40〜50歳代以降に強く出ることを意味しています。
この後森本先生の論文では、20歳代でもうすでに健康度の大きな違いがあるので、この違いが何歳頃に出てくるか調査しています。
これによると、もう小学校２年生から始まっているんですね。
７歳、８歳から、ライフスタイルの良し悪しがはっきり分かれて、健康度の差が出てしまっています。こういう集団が、20年、30年後、私たちの前にクライアント、ペイシェントとして現れているのですね。
論文では、小中学生へのサポートについてかなり割いていますが、ここでは触れません。
次に森本研究から得られた生活習慣と疾患の発症リスクの関係から発症リスクを減らすためのアプローチを述べます。
森本先生の研究は「健康習慣指数」を導き出すだけではないのですね。
これは、とっかかりであり、ライフスタイルと疾患がどの様な関係にあるのかを調べています。
これは、もともと身体的に異常のない集団の健診データから、６年間の追跡調査で明らかにされました。
最初の６年間で毎年欠かさず健診を受けた人が2,148人、この中でこの６年間に消化性潰瘍を発症した人が45人、循環器疾患は41人、肝疾患34人、アレルギー疾患31人、糖尿病18人というように百数十の人が何らかの疾患を６年間で発症しており、この方々のライフスタイルを分析した結果が右の表です。
例えば、胃潰瘍・十二指腸潰瘍は、タバコを喫っていると4.4倍、循環器疾患に至っては、タバコを喫っていると６倍、ストレスが多いと２倍、塩分摂取を制限しないと４倍発症しています。
これが、他の結果と違うのは、ライフスタイルと疾患の関係が相対危険度つまり、相対リスクで出されているところです。
身体的に何の異常も認められなかった人を１とした場合ライフスタイルの違いによって発症する疾患の危険率を計算しています。相対リスクの良いところはそれぞれが累積的にかけ算出来る点です。 |
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つまり、これらの悪い習慣を併せ持つ人のリスクは、個々のリスクを掛け合わせた数と同じになります。
つまり、喫煙者でストレスが多く、塩分多摂取の人は、すべて良好な集団に比べて、循環器疾患の発症リスクが約50倍も高くなります。（タバコを喫い、かつストレスが多く、辛い物を食べる人は、６×２×４で、48倍ぐらい多く循環器疾患を実際に発症しています。）
では、発症リスクを下げるにはどうしたらよいのでしょうか。
一方、緑黄色野菜や果物の摂取、緑茶を多く飲む、海藻など植物繊維を多く食べる、適度の運動、といったライフスタイルをとる人は生活習慣病の発症リスクを減らすことも分かりました。
８つの健康習慣すべてを守るのに越したことはないのですが、生活習慣は幼少期から長い時間をかけてつくられたものなので、簡単に変えられません。例えば、喫煙は悪いと言われても、たばこをやめられない人は多いはずです。
しかし、タバコだけを喫んで生活している人はもちろんいない。タバコを喫み、睡眠し、お酒も飲み、ご飯も食べ、働き、24時間生活しています。そういういくつかの生活習慣が重なった時にどういう健康影響があるかというのを考え方が、相対リスクの使い方なのです。
例えば喫煙を例に取りますと、
タバコを喫まずに毎日緑黄色野菜を食べておられる人の肺がん死亡率は非常に低い。それを１とすると、25本以上タバコを喫う人で、しかも緑黄色野菜を殆ど食べない人は、12.4倍も肺がんで亡くなっていますが、緑黄色野菜を毎日食べるようにすると、12.4倍が7.2倍に減少しますから、４割の肺がん患者の発生を防げるし死亡も少なくなることがわかります。
また、森本先生は、ライフスタイルの悪い人は、そもそも健康観というのが、その個人の責任じゃなく、個人が生まれ育って来た環境から受けた影響として、やはり不健康な場合が多い。そこで、毎日毎日、より多くの発がん物質を取り込んでいるのではないかと考え、ライフスタイルと発がん物質の研究も発表しています。
それによると、体内に取り込む発がん物質というのは、いろんなルートから入ります。しかし、血中に吸収されて、最終的に尿中に出て来ますから、尿に出てくる発がん物質を一人一人比較した結果から、ライフスタイルの良い人というのは、殆ど発がん物質は尿に出て来ない。つまり取り込んでいない。悪い人は平均して2.5倍出てくる結果をだしています。
どうしたら発がん物質の摂取量を落とせるか。
例えば、日本茶を毎日３杯以下しか飲んでない人と10杯以上飲む人では、１パーセント以下で有意に、尿中に出て来る発がん物質の量が違います。
ここから単純に日本茶はガンに良いと結論されては困ります。
日本茶を10杯も飲む人というのは、朝ごはんもお味噌汁にご飯を食べて、まあ納豆でも食べている人なのです。でないと10杯飲めませんですね。そして、３杯以下の人というのは、朝はトーストで、昼もハンバーグにコーヒーとかでしょう。また、コーヒーを４杯以上毎日飲む人は、（これは有意じゃないけど）全く飲まない人に比べて、尿中に出て来る発がん物質の量が増加傾向を示します。
このように日本茶から和食への勧め方などもアプローチの方法として考えていきます。
先の例は、喫煙と緑黄色野菜の摂取という２つの生活習慣の組み合わせを述べた例ですが、さらに、過労・寝不足、ストレスを加えたら、良い健康習慣の人と悪い習慣の人で、発症リスクの差はどんどん開きます。
森本先生の研究から、発症リスクの差を開いていくものを上げていくと、趣味の有無、運動、朝食、労働時間、間食等有意差のあるもの、緑茶、お風呂等お勧め出来るものなど、いろいろ組み合わせることができます。
それは、現在のリスクを直接なくすのではなく、今のリスクを理解した上で、リスクを少なくするために出来ることを考えてみましょうと言う姿勢なのです。
すでに述べたように、生活習慣は幼少期から長い時間かけて形成され、個々人の健康観も生活習慣の積み重ねによって支えられています。これを強制的に変えようとすると、かえってマイナスになることもあります。強制的に禁煙を迫られると、飲酒量の増加やストレス、肥満などが生じ、結果として不健康なライフスタイルを招くことがあります。
不健康な生活の原因となっている健康観や、それを変えようとした際の自発的葛藤などを考え、その人なりに時間を取った上で、あくまでも主体的な行動変化を促す必要があります。
森本先生も実感しているようですが、実際に、毎日緑黄色野菜を食べるようになると、本人は自発的に考えます。『こんなに25本も毎日タバコを喫んでいて俺は何をしているんだろう。』と。
そうすると、自発的に節煙を始めます。それは、われわれが一生懸命に言うことよりも、もっと何か深いところに訴えているものなんですね。そういう内発的な、人間の偉さというかそういうものにアプローチするような保健指導が求められていると思います。
私の保健指導の勉強会では、ＨＲＡ（Health Risk Appraisal）の各パラメータを見せながら、身体的健康度を割り出し、健康年齢を計算してライフスタイルを変えた場合にはどうなるかを実際にやるのですが、例えば、
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